No Brasil, a Anvisa mantém o NOTIVISA (Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária), e os serviços de saúde são obrigados a notificar eventos sentinela à autoridade sanitária. A subnotificação é o principal desafio: estima-se que menos de 10% dos eventos adversos sejam registrados. Sistemas de notificação anônimos, sem punição e com feedback visível para quem notifica são as estratégias mais eficazes para aumentar a adesão. A notificação não é um fim — é a entrada de dados que alimenta a análise de causa raiz.
Notificação de Incidentes
Incident Reporting
Processo formal pelo qual profissionais de saúde registram eventos adversos, near misses e condições inseguras, alimentando sistemas de aprendizado organizacional e vigilância em saúde.
Veja também
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Ciência e atividades relacionadas à detecção, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou quaisquer outros problemas relacionados ao uso de medicamentos.
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Evento adverso grave, inesperado e em geral evitável — como morte, perda permanente de função ou cirurgia em local errado — que exige investigação imediata e análise de causa raiz obrigatória.
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Método estruturado de investigação de eventos adversos graves que busca identificar as causas primárias — falhas de sistema, e não apenas erros individuais — para prevenir recorrências.
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Abordagem que distingue erros humanos inevitáveis de comportamentos imprudentes ou intencionalmente inseguros, responsabilizando de forma proporcional sem punir quem reporta incidentes de boa-fé.
- Cultura de SegurançaRelacionado
Conjunto de valores, atitudes, percepções e padrões de comportamento compartilhados por uma organização de saúde que determinam seu comprometimento coletivo com a prevenção de danos.
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Incidente que não chegou a causar dano ao paciente — por acaso ou por intervenção oportuna — mas que tinha potencial para isso.
- Evento AdversoRelacionado
Dano não intencional causado pelo cuidado de saúde — e não pela doença de base — que resulta em lesão, incapacidade, hospitalização prolongada ou morte.