A RCA parte do princípio de que todo evento adverso tem causas encadeadas: o erro aparente (a causa imediata) é geralmente a ponta de um iceberg de causas contribuintes e causas raiz. Técnicas como os 5 Porquês e o Diagrama de Ishikawa são ferramentas da RCA. O produto final é um plano de ação com barreiras para cada causa raiz identificada. A Joint Commission exige RCA após eventos sentinela. A principal armadilha é parar na causa imediata sem investigar por que o sistema permitiu que isso acontecesse.
Segurança do PacienteIntermediário
Análise de Causa Raiz (RCA)
Root Cause Analysis
Método estruturado de investigação de eventos adversos graves que busca identificar as causas primárias — falhas de sistema, e não apenas erros individuais — para prevenir recorrências.
Veja também
- Evento SentinelaRelacionado
Evento adverso grave, inesperado e em geral evitável — como morte, perda permanente de função ou cirurgia em local errado — que exige investigação imediata e análise de causa raiz obrigatória.
- FMEAVeja também
Método prospectivo de análise de risco que identifica, em um processo ou sistema, os modos possíveis de falha, seus efeitos prováveis e sua criticidade — antes que o dano ocorra.
- Diagrama de IshikawaRelacionado
Ferramenta visual de análise de causa raiz que organiza as causas de um problema em categorias (espinhas de um peixe), facilitando a identificação sistemática de fatores contribuintes.
- Modelo do Queijo SuíçoRelacionado
Metáfora criada por James Reason para explicar como acidentes em sistemas complexos ocorrem quando múltiplas camadas de defesa falham simultaneamente, permitindo que um trajeto de erro atravesse todas elas.
- Notificação de IncidentesRelacionado
Processo formal pelo qual profissionais de saúde registram eventos adversos, near misses e condições inseguras, alimentando sistemas de aprendizado organizacional e vigilância em saúde.
- Evento AdversoRelacionado
Dano não intencional causado pelo cuidado de saúde — e não pela doença de base — que resulta em lesão, incapacidade, hospitalização prolongada ou morte.