Cada fatia de queijo representa uma barreira de segurança (protocolos, checklists, dupla checagem, sistemas de alerta). Os buracos são as vulnerabilidades de cada camada — inevitáveis, mas normalmente desalinhadas. Um evento adverso grave só acontece quando os buracos se alinham por acaso ou por acúmulo de condições latentes. A implicação prática é poderosa: não basta uma barreira perfeita; são necessárias múltiplas camadas redundantes. O modelo desloca o foco do quem errou para o por que as defesas falharam juntas.
Segurança do PacienteIntermediário
Modelo do Queijo Suíço
Swiss Cheese Model
Metáfora criada por James Reason para explicar como acidentes em sistemas complexos ocorrem quando múltiplas camadas de defesa falham simultaneamente, permitindo que um trajeto de erro atravesse todas elas.
Veja também
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Organização que opera em ambientes de alto risco e alta complexidade com taxa de eventos adversos significativamente menor do que seria estatisticamente esperada, por meio de práticas e cultura específicas.
- FMEARelacionado
Método prospectivo de análise de risco que identifica, em um processo ou sistema, os modos possíveis de falha, seus efeitos prováveis e sua criticidade — antes que o dano ocorra.
- Análise de Causa Raiz (RCA)Relacionado
Método estruturado de investigação de eventos adversos graves que busca identificar as causas primárias — falhas de sistema, e não apenas erros individuais — para prevenir recorrências.
- Evento AdversoRelacionado
Dano não intencional causado pelo cuidado de saúde — e não pela doença de base — que resulta em lesão, incapacidade, hospitalização prolongada ou morte.