A Joint Commission define evento sentinela como aquele que causa morte ou dano físico/psicológico grave não relacionado ao curso natural da doença. A palavra sentinela evoca a função de alarme: sinaliza que algo estruturalmente errado existe no sistema. A Anvisa e a ONA exigem notificação e análise de eventos sentinela como critério de acreditação. Exemplos clássicos: cirurgia em paciente errado, retenção de corpo estranho cirúrgico, suicídio intra-hospitalar, troca de bebês em maternidade, erro de tipo sanguíneo em transfusão.
Segurança do PacienteIntermediário
Evento Sentinela
Sentinel Event
Evento adverso grave, inesperado e em geral evitável — como morte, perda permanente de função ou cirurgia em local errado — que exige investigação imediata e análise de causa raiz obrigatória.
Veja também
- Análise de Causa Raiz (RCA)Relacionado
Método estruturado de investigação de eventos adversos graves que busca identificar as causas primárias — falhas de sistema, e não apenas erros individuais — para prevenir recorrências.
- Notificação de IncidentesRelacionado
Processo formal pelo qual profissionais de saúde registram eventos adversos, near misses e condições inseguras, alimentando sistemas de aprendizado organizacional e vigilância em saúde.
- Evento AdversoRelacionado
Dano não intencional causado pelo cuidado de saúde — e não pela doença de base — que resulta em lesão, incapacidade, hospitalização prolongada ou morte.