Desenvolvido por Kaoru Ishikawa na década de 1960 na indústria japonesa, o diagrama é chamado de espinha de peixe pela sua forma. Em saúde, as categorias mais usadas são as 6M adaptadas: Mão de obra, Método, Máquina, Material, Meio ambiente e Medição (ou variações como as 4P: Pessoas, Processos, Políticas, Planta). Aplicado a um evento adverso — por exemplo, uma troca de medicamento — o diagrama revela causas em múltiplos domínios simultaneamente, evitando a armadilha de focar apenas no fator humano.
Segurança do PacienteIntermediário
Diagrama de Ishikawa
Fishbone Diagram / Cause-and-Effect Diagram
Ferramenta visual de análise de causa raiz que organiza as causas de um problema em categorias (espinhas de um peixe), facilitando a identificação sistemática de fatores contribuintes.
Veja também
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Ciclo de melhoria contínua composto por quatro fases — Planejar, Executar, Verificar e Agir — que orienta a implementação e o aprimoramento sistemático de mudanças em processos de saúde.
- FMEARelacionado
Método prospectivo de análise de risco que identifica, em um processo ou sistema, os modos possíveis de falha, seus efeitos prováveis e sua criticidade — antes que o dano ocorra.
- Análise de Causa Raiz (RCA)Relacionado
Método estruturado de investigação de eventos adversos graves que busca identificar as causas primárias — falhas de sistema, e não apenas erros individuais — para prevenir recorrências.