Near misses são os eventos mais valiosos para o aprendizado organizacional: ocorrem com muito mais frequência que os eventos adversos com dano e, quando notificados, permitem identificar vulnerabilidades do sistema antes que causem harm. A subnotificação de near misses é endêmica em saúde, alimentada pelo medo de punição — o que torna a Cultura Justa (Just Culture) um pré-requisito para qualquer sistema de notificação eficaz. A regra prática: para cada evento adverso grave, há dezenas de near misses que passaram despercebidos.
Segurança do PacienteBásico
Near Miss (Quase Erro)
Near Miss / Close Call
Incidente que não chegou a causar dano ao paciente — por acaso ou por intervenção oportuna — mas que tinha potencial para isso.
Fontes
Veja também
- BAUVeja também
Expressão que descreve a operação normal e rotineira de um negócio, sem mudanças ou eventos excepcionais.
- Checklist CirúrgicoVeja também
Uma lista curta de verificações obrigatórias, feita em voz alta pela equipe em momentos-chave da cirurgia, para reduzir erros evitáveis.
- Evento AdversoRelacionado
Dano não intencional causado pelo cuidado de saúde — e não pela doença de base — que resulta em lesão, incapacidade, hospitalização prolongada ou morte.
- Cultura de SegurançaRelacionado
Conjunto de valores, atitudes, percepções e padrões de comportamento compartilhados por uma organização de saúde que determinam seu comprometimento coletivo com a prevenção de danos.
- Erro de MedicaçãoVeja também
Qualquer evento evitável que pode causar ou levar ao uso inapropriado de medicamento ou dano ao paciente, ocorrendo em qualquer etapa do sistema de medicação — prescrição, dispensação, preparo ou administração.
- Notificação de IncidentesRelacionado
Processo formal pelo qual profissionais de saúde registram eventos adversos, near misses e condições inseguras, alimentando sistemas de aprendizado organizacional e vigilância em saúde.
- Just Culture (Cultura Justa)Relacionado
Abordagem que distingue erros humanos inevitáveis de comportamentos imprudentes ou intencionalmente inseguros, responsabilizando de forma proporcional sem punir quem reporta incidentes de boa-fé.